صفحه اصلی
ثبت سفارش
گاید جراحی ایمپلنت
پروتزهای دندانی
الاینرهای شفاف
طراحی لبخند
پیگیری سفارش
محصولات
راهنمای جراحی
الاینرهای شفاف
طراحی لبخند
پروتزهای دندانی
نمونه کار
وبلاگ
ویدئو
تماس با ما
فرم ثبت سفارش گاید جراحی ایمپلنت هیل تک
مشخصات دندانپزشک
اطلاعات دندانپزشک
نام
*
نام خانوادگی
*
نام کلینیک
استان
*
انتخاب استان
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
شهر
*
کد ملی
*
ایمیل
*
شماره موبایل
*
شماره نظام پزشکی
آدرس مطب
مشخصات بیمار
اطلاعات بیمار
نام
نام خانوادگی
سن بیمار
جنسیت
مذکر
مونت
میزان تحصیلات
دبیرستان
فوق دیپلم
کارشناسی ( لیسانس )
فارغالتحصیل یا مدرک حرفهای
دانشکده
سایر
وضعیت جسمانی
سالم
بیمار
داروهای مورد مصرف
انتخاب گروه بیمار
*
انتخاب کنید
بی دندانی تک واحدی و یا چندین تک واحدی غیر مجاور
بی دندانی پارسیل همراه با داشتن دندان انتهایی
بی دندانی کامل
بی دندانی پارسیل انتهای آزاد
شماره دندان در فک بالا و پایین
فقط شماره دندان هایی که محل قرارگیری فیکسچر هستند انتخاب نمایید.
شماره دندان در فک بالا
*
28
27
26
25
24
23
22
21
11
12
13
14
15
16
17
18
شماره دندان در فک پایین
*
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
شماره دندان انتخابی در فک بالا
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
دندان انتخابی شما : شماره 18
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 18
دندان انتخابی شما : شماره 17
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 17
دندان انتخابی شما : شماره 16
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 16
دندان انتخابی شما : شماره 15
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 15
دندان انتخابی شما : شماره 14
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 14
دندان انتخابی شما : شماره 13
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 13
دندان انتخابی شما : شماره 12
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 12
دندان انتخابی شما : شماره 11
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 11
دندان انتخابی شما : شماره 21
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 21
دندان انتخابی شما : شماره 22
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 22
دندان انتخابی شما : شماره 23
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 23
دندان انتخابی شما : شماره 24
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 24
دندان انتخابی شما : شماره 25
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 25
دندان انتخابی شما : شماره 26
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 26
دندان انتخابی شما : شماره 27
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 27
دندان انتخابی شما : شماره 28
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 28
شماره دندان انتخابی در فک پایین
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
دندان انتخابی شما : شماره 48
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 48
دندان انتخابی شما : شماره 47
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 47
دندان انتخابی شما : شماره 46
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 46
دندان انتخابی شما : شماره 45
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 45
دندان انتخابی شما : شماره 44
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 44
دندان انتخابی شما : شماره 43
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 43
دندان انتخابی شما : شماره 42
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 42
دندان انتخابی شما : شماره 41
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 41
دندان انتخابی شما : شماره 31
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 31
دندان انتخابی شما : شماره 32
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 32
دندان انتخابی شما : شماره 33
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 33
دندان انتخابی شما : شماره 34
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 34
دندان انتخابی شما : شماره 35
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 35
دندان انتخابی شما : شماره 36
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 36
دندان انتخابی شما : شماره 37
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 37
دندان انتخابی شما : شماره 38
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 38
اطلاعات ایمپلنت
برند ایمپلنت
سیستم ایمپلنت
اقلام مورد درخواست
اقلام مورد درخواست در فک بالا و پایین
فک بالا
Permanent Crown
Splint
Temporary Crown
Customized Abutment
HealTech Surgical Guide
فک پایین
Permanent Crown
Splint
Temporary Crown
Customized Abutment
HealTech Surgical Guide
طرح درمان
* مختصری در مورد طرح درمان بیمار از جمله بریج یا تک واحدی بودن روکش ها ، نوع پروتز نهایی ، سینوس لیفت یا هر گونه نکات لازم را شرح دهید.
* قابل ذکر است برای بیمارانی که امکان Immediate loading وجود ندارد، اباتمنت و روکش موقت ساخته نمی شود: دندان های خلفی ، Fresh Socket های قدامی، GBR دندان های قدامی و موارد Low Density Bone
* (درخواست روکش و اباتمنت موقت برای بیماران فاقد شرایط Immediate loading): با توجه به بررسی های انجام شده ، برای این بیمار امکان Immediate loading وجود ندارد و این بیمار واجد دریافت اباتمنت و روکش موقت نمی باشد. لذا با توجه به درخواست شما دندانپزشک محترم جهت تولید اباتمنت و روکش موقت برای این بیمار، مسئولیت تمامی پیشامدها ( از جمله Fail شدن فیکسچر، تحلیل استخوان و...) به طور کامل به عهده شخص شما می باشد.
*
اینجانب موارد فوق را به دقت مطالعه نمودم و تمامی موارد مورد تایید می باشد .
اباتمنت
نوع اباتمنت
Customized Abutment with Temporary Crown
Screw Retained
نوع طراحی اباتمنت
Sub
Supra
Straight
Conave
Convex
Gingival Level
اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش
CD فایل CBCT
فایل اسکن بیمار
قالب بیمار
بایت بیمار
سایر موارد
ارسال فایل
حداکثر 20 مگابایت
تایید و ارسال
*
دستورالعمل ارسال سفارش و شرایط همکاری را مطالعه نموده ام و مورد قبول اینجانب می باشد،همچنین اطلاعات ثبت شده در فرم سفارش مورد تایید است.
کد امنیتی
Name
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.
فرم تماس سریع :
کد امنیتی
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.