فرم ثبت سفارش گاید جراحی ایمپلنت هیل تک

  • مشخصات دندانپزشک

    اطلاعات دندانپزشک
  • مشخصات بیمار

    اطلاعات بیمار
  • شماره دندان در فک بالا و پایین

    فقط شماره دندان هایی که محل قرارگیری فیکسچر هستند انتخاب نمایید.
  • شماره دندان انتخابی در فک بالا

    براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
  • شماره دندان انتخابی در فک پایین

    براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
  • اطلاعات ایمپلنت

  • اقلام مورد درخواست

    اقلام مورد درخواست در فک بالا و پایین
  • طرح درمان

    * مختصری در مورد طرح درمان بیمار از جمله بریج یا تک واحدی بودن روکش ها ، نوع پروتز نهایی ، سینوس لیفت یا هر گونه نکات لازم را شرح دهید.
    * قابل ذکر است برای بیمارانی که امکان Immediate loading وجود ندارد، اباتمنت و روکش موقت ساخته نمی شود: دندان های خلفی ، Fresh Socket های قدامی، GBR دندان های قدامی و موارد Low Density Bone
    * (درخواست روکش و اباتمنت موقت برای بیماران فاقد شرایط Immediate loading): با توجه به بررسی های انجام شده ، برای این بیمار امکان Immediate loading وجود ندارد و این بیمار واجد دریافت اباتمنت و روکش موقت نمی باشد. لذا با توجه به درخواست شما دندانپزشک محترم جهت تولید اباتمنت و روکش موقت برای این بیمار، مسئولیت تمامی پیشامدها ( از جمله Fail شدن فیکسچر، تحلیل استخوان و...) به طور کامل به عهده شخص شما می باشد.
  • اباتمنت

  • نوع طراحی اباتمنت

  • حداکثر 20 مگابایت
  • تایید و ارسال

  • این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .