صفحه اصلی
ثبت سفارش
گاید جراحی ایمپلنت
پروتزهای دندانی
الاینرهای شفاف
طراحی لبخند
پیگیری سفارش
محصولات
راهنمای جراحی
الاینرهای شفاف
طراحی لبخند
پروتزهای دندانی
نمونه کار
وبلاگ
ویدئو
تماس با ما
فرم ثبت سفارش پروتز دندانی
مشخصات دندانپزشک
اطلاعات دندانپزشک
نام
*
نام خانوادگی
*
نام کلینیک
استان
*
انتخاب استان
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
شهر
*
کد ملی
*
ایمیل
*
شماره موبایل
*
شماره نظام پزشکی
آدرس مطب
مشخصات بیمار
اطلاعات بیمار
نام
نام خانوادگی
سن بیمار
جنسیت
مذکر
مونت
میزان تحصیلات
دبیرستان
فوق دیپلم
کارشناسی ( لیسانس )
فارغالتحصیل یا مدرک حرفهای
دانشکده
سایر
وضعیت جسمانی
سالم
بیمار
داروهای مورد مصرف
انتخاب گروه بیمار
انتخاب کنید
بی دندانی تک واحدی و یا چندین تک واحدی غیر مجاور
بی دندانی پارسیل همراه با داشتن دندان انتهایی
بی دندانی کامل
بی دندانی پارسیل انتهای آزاد
شماره دندان در فک بالا و پایین
فقط شماره دندان هایی که محل قرارگیری فیکسچر هستند انتخاب نمایید.
28
27
26
25
24
23
22
21
11
12
13
14
15
16
17
18
بریدج :
28
27
26
25
24
23
22
21
11
12
13
14
15
16
17
18
بریدج
َnormal bridge
toronto bridge
maryland bridge
نباشد
بریدج :
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
بریدج
َnormal bridge
toronto bridge
maryland bridge
نباشد
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48
شماره دندان انتخابی در فک بالا
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
18-
رستوریشن
Crown
Crown-pontic
Temporary Crown
inlay-onlay
Veneer
Anatomical frame
Anatomical pontic
FrameWork
FrameWork pontic
اباتمنت
customized abutment
anatomical abutment
screw retained
standard post
anatomical post
انتخاب رنگ
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 17
دندان انتخابی شما : شماره 16
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 16
دندان انتخابی شما : شماره 15
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 15
دندان انتخابی شما : شماره 14
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 14
دندان انتخابی شما : شماره 13
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 13
دندان انتخابی شما : شماره 12
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 12
دندان انتخابی شما : شماره 11
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 11
دندان انتخابی شما : شماره 21
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 21
دندان انتخابی شما : شماره 22
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 22
دندان انتخابی شما : شماره 23
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 23
دندان انتخابی شما : شماره 24
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 24
دندان انتخابی شما : شماره 25
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 25
دندان انتخابی شما : شماره 26
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 26
دندان انتخابی شما : شماره 27
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 27
دندان انتخابی شما : شماره 28
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 28
شماره دندان انتخابی در فک پایین
براساس سیستم رنگ گیری ویتا اعلام گردد
دندان انتخابی شما : شماره 48
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 48
دندان انتخابی شما : شماره 47
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 47
دندان انتخابی شما : شماره 46
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 46
دندان انتخابی شما : شماره 45
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 45
دندان انتخابی شما : شماره 44
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 44
دندان انتخابی شما : شماره 43
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 43
دندان انتخابی شما : شماره 42
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 42
دندان انتخابی شما : شماره 41
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 41
دندان انتخابی شما : شماره 31
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 31
دندان انتخابی شما : شماره 32
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 32
دندان انتخابی شما : شماره 33
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 33
دندان انتخابی شما : شماره 34
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 34
دندان انتخابی شما : شماره 35
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 35
دندان انتخابی شما : شماره 36
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 36
دندان انتخابی شما : شماره 37
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 37
دندان انتخابی شما : شماره 38
انتخاب رنگ پروتز موقت یا دائم
َA1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D2
D3
D4
سایز ایمپلنت شماره 38
ملاحظات
لطفا تمام ملاحظات از جمله نحوه اتصال دندان ها، نوع اباتمنت و سایر موارد را در این قسمت قید بفرمایید
توضیحات
اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش
لطفا تمام فایل های مربوط ، از جمله اسکن، عکس های قبل از درمان، و سایر اطلاعات مورد نیاز را در این قسمت بارگزاری کنید
ارسال فایل
فایل ها را به اینجا بکشید
حداکثر تا 5 فایل و حجم 20 مگابایت
تایید و ارسال
*
دستورالعمل ارسال سفارش و شرایط همکاری را مطالعه نموده ام و مورد قبول اینجانب می باشد،همچنین اطلاعات ثبت شده در فرم سفارش مورد تایید است.
کد امنیتی
Comments
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.
فرم تماس سریع :
کد امنیتی
این iframe حاوی منطق مورد نیاز برای پردازش فرم های گرویتی مبتنی بر Ajax است.
