ثبت سفارش طراحی لبخند – شرکت فناوری بهبود

مشخصات دندانپزشک
اطلاعات دندانپزشک
نام*
نام خانوادگی*
نام کلینیک
استان*
شهر*
کد ملی*
ایمیل*
شماره موبایل*
شماره نظام پزشکی
آدرس مطب
مشخصات بیمار
اطلاعات بیمار
نام
نام خانوادگی
سن بیمار
جنسیت
میزان تحصیلات
وضعیت جسمانی
داروهای مورد مصرف
انتخاب گروه بیمار
انتخاب فک*
لطفا ملاحضاتی درباره بیمار و طرح درمان قید بفرمایید
اقلام ارسالی به ضمیمه فرم ثبت سفارش
- CD فایل OPG
- فایل اسکن بیمار
- قالب بیمار
- سفالومتری
- سایر موارد
ارسال فایل
فایل ها را به اینجا بکشید
5 فایل حداکثر 20 مگابایت
تایید و ارسال
*
- دستورالعمل ارسال سفارش و شرایط همکاری را مطالعه نموده ام و مورد قبول اینجانب می باشد،همچنین اطلاعات ثبت شده در فرم سفارش مورد تایید است.
کد امنیتی
Name
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

مشخصات دندانپزشک